Pflegegrad 4: Eine Übersicht zu Leistungen, Geld & Voraussetzungen
Ratgeber: Pflegegrad 4. Auf welche Leistungen und Gelder haben Pflegebedürftigen Anspruch? Wie und wo werden sie beantragt? Unser Pflegeratgeber gibt einen Überblick und erklärt leicht und verständlich alles Wissenswerte zum Pflegegrad 4.
Betroffene, welche den Pflegegrad 4 besitzen haben das Recht auf zahlreiche Leistungen und finanzielle Unterstützungen. Einige der Gelder und Hilfen stehen den Betroffenen automatisch zu, andere müssen zuerst beantragt werden. Basenio.de informiert Sie in diesem Ratgeber auf einfache Weise, auf welche Leistungen und Gelder Sie das Recht haben und wie Sie diese erhalten können.
Grundsätzlich sind die Mittel dafür da, um Pflegebedürftigen trotz ihrer Hilfsbedürftigkeit ein weitgehend selbstbestimmtes Leben zu ermöglichen. Der Gesetzgeber hält daher die Pflegeversicherungen (auch Pflegekassen genannt) dazu an, die häusliche Pflege vorrangig zu unterstützen. Alle Grundsätze der Pflegeversicherung in Deutschland sind im elften Sozialgesetzbuch (SGB XI).
2017 wurden in Deutschland die Pflegestufen durch Pflegegrade ersetzt. In unserem Ratgeber „Pflegereform 2017 im Überblick“ erfahren Sie alles über die damit einhergehenden Änderungen.
Definition: Pflegegrad 4
In Deutschland werden die verschiedenen Pflegegrade nach einem bundesweit einheitlichen Bewertungssystem erteilt. Dabei ist entscheidend, wie selbstständig der Betroffene noch ist und welche Fähigkeiten er noch besitzt. Im § 61b SGB XII findet man die Definitionen aller Pflegegrade. Für den Pflegegrad 4 heißt es dort:
"Für die Gewährung von Leistungen der Hilfe zur Pflege sind pflegebedürftige Personen entsprechend den im Begutachtungsverfahren nach § 62 ermittelten Gesamtpunkten in einen der Schwere der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten entsprechenden Pflegegrad einzuordnen:
Bei der Einteilung in einen Pflegegrad werden körperliche und kognitive Defizite berücksichtigt. Somit können unter anderem auch Demenzkranke und Depressive Pflegeleistungen erhalten. Der Gesetzgeber spricht bei Pflegegrad 4 von „schwersten“ Beeinträchtigungen.
Um solche „schwersten“ Beeinträchtigungen objektiv zu bewerten, wurde vom Gesetzgeber zusätzlich ein Punktesystem eingeführt: Das sogenannte „Begutachtungsinstrument“. Erhalten Betroffene nach diesem Punktesystem zwischen 70 bis 90 Punkten, erhalten sie den Pflegegrad 4. Bevor jedoch das Begutachtungsinstrument zum Einsatz kommt, müssen Betroffene einen Antrag auf Pflegebedürftigkeit stellen.
Pflegegrad richtig beantragen
Der Antrag muss von den Betroffenen bei ihrer Pflegeversicherung eingereicht werden. Auch ein von ihnen Bevollmächtigter oder ein Betreuer kann den Antrag stellvertretend für sie stellen. In diesem Fall muss eine Kopie der Bevollmächtigung oder des Betreuerausweises beigelegt werden.
Da der Antrag formlos gestellt werden kann, muss er nicht zwingend schriftlich sein. Bei einigen Pflegeversicherungen findet man auch Vordrucke für den Antrag, welche in den Geschäftsstellen oder auf deren Internetseiten erhältlich sind.
Von den Verbraucherzentralen wird in jedem Fall die Schriftform per Mail, Fax oder Einschreiben empfohlen, um einen Nachweis über den Posteingang des Antrages zu haben. Die jeweiligen Bearbeitungsfristen und der Leistungsbeginn sind vom Antragsdatum abhängig.
Alle wichtigen Informationen und Tipps zum Pflegeantrag finden Sie in unserem kostenfreien Ratgeber: Pflegegrad beantragen: So stellen Sie den Antrag richtig
Gesetzlich Versicherte sind automatisch über ihre Krankenkasse pflegeversichert. Wenn Sie also ein Anliegen bezüglich der Pflege haben, ist der Ansprechpartner bei ihrer Krankenkasse zu finden. Privatversicherte haben die Wahl, können also unabhängig von ihrer Krankenkasse eine Pflegekasse wählen.
Ist der Antrag eingereicht, bekommt man von der Pflegeversicherung ein Formular zurückgeschickt oder einen Link per Mail, unter dem es online heruntergeladen werden kann. Das Formular enthält detaillierte Fragen zur persönlichen Situation des Betroffenen. Der Antragsteller soll darin auch schon Angaben über seine künftige Pflegeorganisation machen. Möglichkeiten sind:
- eine Pflege durch Angehörige oder Bekannte zu Hause
- eine ambulante Pflege durch einen Pflegedienst
- eine teilstationäre Pflege
- eine stationäre Pflege
Da das Formular recht umfangreich ist und sehr genaue Angaben verlangt werden, kann es ratsam sein, sich beim Ausfüllen beraten und helfen zu lassen. Fehlerhafte oder fehlende Auskünfte können dazu führen, dass Betroffene geringere Leistungen erhalten, als ihnen zustehen würden. Unabhängige und kostenfreie Beratung erhalten Betroffene vor Ort bei den Pflegestützpunkten, Pflegeberatungsstellen und bei ihrer Pflegekasse.
Übersicht Pflegeberatungsstellen
Wer eine Pflegeberatung in Anspruch nehmen möchte, kann sich bei seiner Pflegekasse nach entsprechenden Kontakten erkundigen. Pflegeberatungsstellen können auch online gefunden werden.
- Gesetzlich Versicherte finden bei der Stiftung ZQP eine Online-Suche für Pflegeberatungen
- Privatversicherte finden auf pflegeberatung.de eine Online-Suche für Pflegeberatungen
In § 7b SGB XI darauf hingewiesen, dass die Pflegekassen innerhalb von zwei Wochen nach der formlosen Antragstellung dem Betroffenen einen Ansprechpartner für die Beratung genannt werden muss. Auf ihrer Internetseite hat die Verbraucherzentrale zudem eine Onlinehilfe veröffentlicht, in der Antragsteller Tipps finden, wie sie das Formular „Antrag auf Leistungen aus der Pflegeversicherung“ richtig auszufüllen haben.
Gezielt einen bestimmten Pflegegrad zu beantragen, ist übrigens nicht möglich. Das Antragsverfahren ist offen gestaltet und nur durch das Gutachten wird der künftige Pflegegrad ermittelt.
Voraussetzungen für Pflegegrad 4
Gesetzlich Versicherte und Privatversicherte werden von zwei unterschiedlichen Diensten begutachtet, allerdings nach einem bundesweit einheitlichen Begutachtungsinstrument (§ 15 SGB XI). Für gesetzlich Versicherte ist der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) verantwortlich, für Privatversicherte ist es Medicproof.
Das standardisierte Begutachtungsinstrument besteht aus sechs Modulen, die thematisch unterschiedliche Bereiche des Alltags enthalten. In jedem werden die Antragsteller nach ihrer Selbstständigkeit und Fähigkeiten begutachtet. Für jedes Modul vergibt der Gutachter Punkte, die am Ende summiert werden. Den Pflegegrad 4 erhalten Antragsteller, wenn die Gesamtsumme zwischen 70 und 90 Punkten liegt.
Bei der Pflegebegutachtung dürfen Antragsteller von einer Vertrauensperson begleitet werden. Von diesem Recht sollten sie unbedingt Gebrauch machen, da sie zum Verständnis bei Unklarheiten während des Gutachter-Termins beitragen kann.
Sechs Module des Begutachtungsinstruments
Modul | Inhalt |
Mobilität | Es werden die motorischen Fähigkeiten des Betroffenen begutachtet: Kann er Treppen steigen, seine Position im Bett selbstständig wechseln, sich umsetzen? etc. |
Kognitive & kommunikative Fähigkeiten | Es werden die grundlegenden mentalen Funktionen begutachtet. Dazu gehört unter anderem: Erkennt der Betroffene Personen aus dem näheren Umfeld, wie ist seine zeitliche und örtliche Orientierung? |
Verhaltensweisen & psychische Problemlagen | Hier ist die Frage zentral, inwieweit Betroffene ihr Verhalten noch selber steuern können. So wird unter anderem begutachtet, ob Antragsteller motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten haben: Leiden sie unter nächtlicher Unruhe, Ängsten oder Depressionen? Auch aggressives Verhalten fließt in die Bewertung ein. |
Selbstversorgung | Können Betroffene sich selber waschen, an- und auskleiden, sich ernähren und den Toilettengang verrichten? |
Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen | Inwieweit können Betroffene ihre gesundheitlichen Probleme selbstständig bewältigen? Brauchen sie regelmäßige Injektionen, Verbandwechsel etc.? |
Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte | Sind die Betroffenen in der Lage, ihren Alltag individuell und bewusst zu meistern? Können sie Kontakt zu Menschen in ihrem unmittelbaren Umfeld aufnehmen? |
Die einzelnen Module – Lebensbereiche - werden unterschiedlich stark gewichtet. Der wertigste Bereich ist die „Selbstversorgung“, deren Punktzahl zu 40% in die Gesamtsumme einfließt. Der Gutachter stellt zu jedem Modul Fragen und gibt kleinere Aufgaben auf, die der Antragsteller möglichst selbstständig ausführen soll.
Das Antragsverfahren muss innerhalb von 25 Arbeitstagen abgeschlossen sein. Die Pflegekasse muss also innerhalb dieser Frist den Antragsteller schriftlich darüber informieren, ob er einen Pflegegrad zugewiesen bekommt. Die entsprechende Rechtsvorschrift findet sich im § 18 SGB XI.
Dort sind auch Ausnahmeregelungen aufgeführt, die kürzere Bearbeitungszeiten verlangen. So sind beispielsweise Gutachter-Termine für Menschen in der Palliativpflege „unverzüglich, spätestens innerhalb einer Woche nach Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse durchzuführen“.
Hält die Pflegekasse die Fristen nicht ein, muss sie für jede angefangene Woche der Fristüberschreitung dem Antragsteller 70 Euro auszahlen. Das gilt jedoch nur, wenn sie für die Fristverzögerung verantwortlich ist. Die 70-Euro-Regel gilt auch nicht für Antragsteller, die vollstationär untergebracht sind und bereits mindestens den Pflegegrad 2 besitzen.
Sollte die Pflegekasse den Pflegeantrag ablehnen oder der Antragsteller empfindet den zugewiesen Pflegegrad als zu niedrig, kann Widerspruch eingelegt werden. Dazu hat der Antragsteller einen Monat nach Eingang des Ablehnungs- oder Pflegebescheids Zeit. Der Widerspruch muss bei der Pflegekasse eingereicht werden. Lehnt diese ihn ab, bleibt dem Antragsteller noch der Weg vors Sozialgericht.
Sie können schon vorab selber testen, ob Sie einen Pflegegrad erhalten würden. Der Sozialverband VDK, Deutschlands mitgliederstärkster Sozialverband, hat einen Selbsteinschätzungsbogen auf seiner Internetseite zum Download bereitgestellt. Diesen können Sie über basenio.de kostenfrei herunterladen.
▶ Datei herunterladen (VDK-Selbsteinschätzungsbogen_Pflegegrad.pdf)
Die Leistungen im Pflegegrad 4
Kurzzeitpflege (§ 42 SGB XI)
Wer mit Pflegegrad 4 zuhause gepflegt wird, kann jedes Jahr bis 1.612 Euro für die Kurzzeitpflege in Anspruch nehmen. Die Mittel stehen den Betroffenen jeweils für acht Wochen pro Kalenderjahr zur Verfügung. Sie können frei übers Jahr aufgeteilt werden. Während der Kurzzeitpflege werden die Pflegebedürftigen in einer stationären Einrichtung untergebracht und dort gepflegt.
Es werden allerdings ausschließlich die „pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der Aufwendungen für Betreuung sowie die Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege“ von der Pflegeversicherung übernommen.
Kosten für die Unterkunft, die Verpflegung und die „Investitionskosten“ muss der Pflegebedürftige selber tragen. Fehlt ihm dafür das Geld, kann er den Entlastungsbetrag dafür einsetzen. Reichen auch diese Mittel nicht aus, könnte die Sozialhilfe auf Antrag dafür aufkommen.
Wichtig ist, dass die Gelder für die Kurzzeitpflege vorab bei der Pflegekasse beantragt werden. Wer Pflegegeld bezieht, dem wird es für bis zu acht Wochen zu 50% weiter ausgezahlt. Sollte er danach noch immer vollstationär untergebracht sein, stoppt die Pflegekasse automatisch die Auszahlung des Pflegegelds.
Die Mittel für die Kurzzeitpflege kann man mit den Geldern aus der Verhinderungspflege kombinieren. Somit würden sich die verfügbaren Mittel für die Kurzzeitpflege auf 3.224 Euro pro Jahr erhöhen. Die Kombination mit der Verhinderungspflege muss bei der Pflegeversicherung beantragt werden.
Verhinderungspflege (§ 39 SGB XI)
Die Verhinderungspflege gleicht der Kurzzeitpflege vom Ansatz her. Sie soll für einen begrenzten Zeitraum Gelder für eine Ersatzpflege bereitstellen. Im Unterschied zur Kurzzeitpflege bleibt der Pflegebedürftige für die betroffene Zeit in seiner häuslichen Umgebung. Außerdem werden die 1.612 Euro für die Verhinderungspflege nur für bis zu sechs Wochen pro Jahr gewährt.
Der Betrag kann dann von der Pflegekasse gekürzt werden, wenn die Verhinderungspflege durch einen Angehörigen (bis 2. Grad) oder einen Menschen, der mit dem Pflegebedürftigen in häuslicher Gemeinschaft lebt, durchgeführt wird.
Es müssen einige Voraussetzungen erfüllt sein, um Geld für die Verhinderungspflege zu erhalten. Zuerst muss das Geld bei der Pflegekasse beantragt werden. Der Pflegebedürftige muss zudem mindestens sechs Monate vor Antragstellung schon daheim durch einen ehrenamtlichen Pfleger betreut worden sein. Wer während dieser Zeit ausschließlich durch einen professionellen Pflegedienst versorgt wurde, erhält kein Geld für die Verhinderungspflege.
Der Betrag von 1.612 Euro kann erhöht werden, wenn er mit Mitteln aus der Kurzzeitpflege kombiniert wird. Benötigt der Betroffene kein Geld für die Kurzzeitpflege während eines Kalenderjahres, kann er aus diesen Mitteln zusätzlich 806 Euro für die Verhinderungspflege nutzen. So wären maximal 2.418 Euro für die Verhinderungspflege pro Jahr möglich. Die Kombination der beiden Gelder muss bei der Pflegekasse beantragt werden.
Wer Pflegegeld bezieht, dem wird es mindestens zur Hälfte für die Zeit in der Verhinderungspflege weiter ausgezahlt.
Teilstationäre Pflege (Tages- und Nachtpflege)
Wenn der Pflegebedürftige zu Hause gepflegt wird, kann er unter bestimmten Umständen auch Zahlungen für die Tages- und Nachtpflege erhalten. Voraussetzung ist, dass es dem Pflegebedürftigen nicht zuzumuten ist, dass er alleine zu Hause bleiben kann, wenn sein Pfleger nicht da ist. Das könnte zum Beispiel der Fall sein, wenn der Pfleger erwerbstätig ist. In dieser Zeit kann der Pflegebedürftige in einer stationären Einrichtung untergebracht und dort versorgt werden.
Die Tages- und Nachtpflege ist also eine zeitweise Betreuung über den Tag – bei der Kurzzeitpflege würde er im Gegensatz dazu für einen bestimmten Zeitraum den ganzen Tag über stationär untergebracht.
Für die Tages- und Nachtpflege erhalten Pflegebedürftige mit dem Pflegegrad 4 bis zu 1612 Euro im Monat. Die Gelder werden übrigens nicht auf Pflegegeld oder Pflegesachleistung angerechnet. Sie sind demnach zusätzlich zu diesen Mitteln erhältlich. Allerdings entscheidet die Pflegekasse immer im Einzelfall, ob sie die Gelder für die Tages- und Nachtpflege gewährt.
Außerdem werden auch nur Kosten für Pflege- und Betreuungsmaßnahmen in der stationären Einrichtung erstattet. Kosten für die Unterkunft, Verpflegung und die Investitionskosten muss der Pflegebedürftige selber tragen. Die Verbraucherzentrale hat einen Hinweis für den Fall, dass der Pflegebedürftige Sozialhilfe benötigt:
"Als Angehörige sollten Sie den Pflegevertrag niemals in eigenem Namen unterschreiben, sondern immer kenntlich machen, dass Sie als bevollmächtigter Vertreter oder als Betreuer für den Pflegebedürftigen unterzeichnen. Ansonsten besteht die Gefahr, dass das Sozialamt keine Kosten übernimmt und die Angehörigen selbst für die Kosten der Tages- und Nachtpflege aufkommen müssen.“
Vollstationäre Versorgung (§ 43 SGB XI)
Pflegebedürftige mit dem Pflegegrad 4 können auch vollstationär versorgt werden. Entscheiden sie sich für diese Form der Pflege, stehen ihnen monatlich 1.775 Euro zur Verfügung.
Dieser Zuschuss darf nur für „pauschale Leistungen für pflegebedingte Aufwendungen einschließlich der Aufwendungen für Betreuung und die Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege in Pflegeheimen“ (siehe Information des Bundesgesundheitsministeriums) genutzt werden. Wer Vollstationär untergebracht ist, erhält kein Pflegegeld und auch keine Pflegesachleistungen.
In der Praxis zeigt sich, dass die Kosten für eine vollstationäre Pflege den 1775-Euro-Zuschuss übersteigen. Pflegebedürftige müssen für die darüber liegenden Kosten dann selbst aufkommen. Da mit steigendem Pflegegrad auch der Pflegebedarf steigt, würden auch die Kosten für die Versorgung steigen. Hier hat der Gesetzgeber entgegengewirkt und einen „einrichtungseinheitlichen Eigenanteil“ (EEE) eingeführt. Durch den EEE wird der Eigenanteil in vollstationären Einrichtungen nicht vom Pflegegrad abhängig gemacht, sondern an den Kosten der jeweiligen Einrichtung festgemacht. Dadurch ist der Eigenanteil für Pflegebedürftige in allen Pflegegraden gleich.
Zuschuss für Wohnraumanpassung
Um die häusliche Pflege zu erleichtern oder erst einmal möglich zu machen, kann der Wohnraum barrierefrei angepasst, beziehungsweise umgebaut werden. Pflegebedürftige können dafür einen Zuschuss von bis zu 4.000 Euro durch die Pflegekasse erhalten.
Leben mehrere Pflegebedürftige in einer Wohneinheit zusammen, kann der Zuschuss erhöht werden. Würden zwei Pflegebedürftige zusammenleben, könnte der Zuschuss auf maximal 8.000 Euro gewährt werden. Er ist jedoch auf höchstens 16.000 Euro pro Wohneinheit – vier Pflegebedürftige - gedeckelt. Der Zuschuss kann bei der Pflegekasse formlos beantragt werden. Bei jeder Wohnberatungsstelle können sich Interessierte unabhängig beraten lassen.
Welche Baumaßnahmen mit dem Zuschuss finanziert werden können, erklären wir in unserem Ratgeber zum Thema barrierefrei Bauen.
Wohngruppenzuschlag & Anschubfinanzierung für Wohngruppen
Die Pflegekassen unterstützen Wohnformen, in denen Pflegebedürftige zusammenleben mit einem monatlichen Zuschlag in Höhe von 214 Euro. Allerdings müssen diese Wohngruppen den Vorgaben des § 38a SGB XI entsprechen.
Um eine Wohngruppe zu eröffnen, können Gelder zur „Anschubfinanzierung“ bei der Pflegekasse beantragt werden. Dabei sind bis zu 2.500 Euro pro Person möglich. Pro Wohngruppe ist die Finanzierung jedoch auf 10.000 Euro begrenzt. Die Voraussetzungen für die Anschubfinanzierung sind im § 45e SGB XI geregelt.
Pflegehilfsmittel zum Verbrauch
Pflegebedürftige können monatlich Pflegehilfsmittel im Wert von 40 Euro gratis beziehen (§ 40 SGB XI). Dazu muss ein formloser Antrag bei der Pflegekasse gestellt werden. Ist dieser einmal gestellt und zugelassen, braucht es im nächsten Monat keinen neuen Antrag. Allerdings kann die Zulassungsdauer von den Pflegekassen zeitlich begrenzt werden. Läuft die Zulassung ab, muss der Antrag neu gestellt werden.
Für die 40 Euro dürfen jedoch nur bestimmte Pflegehilfsmittel bezogen werden. Eine entsprechende Übersicht findet sich im Hilfsmittelverzeichnis – Produktgruppe 54. Das Hilfsmittelverzeichnis kann bei den Pflegekassen eingesehen werden oder online über die Internetseite des Spitzenverbandes der gesetzlichen Krankenkassen (GKV)
Technische Hilfsmittel
Ist der Pflegebedürftige auf technische Hilfsmittel wie beispielsweise einen Rollator oder Rollstuhl angewiesen, kann er sich die Kosten dafür von der Pflegekasse erstatten lassen. Dazu muss dort ein Antrag eingereicht werden und - wenn möglich - diesem ein ärztliches Attest beigefügt werden.
Hausnotruf
Ein Teil der Kosten für einen Hausnotruf kann von der Pflegekasse übernommen werden. Voraussetzung ist, dass der Pflegebedürftige einen Großteil der Zeit alleine in seinem Zuhause lebt und seine gesundheitlichen Einschränkungen zu Notfallsituationen führen können. Den Antrag bei ihrer Pflegekasse können die Pflegebedürftigen mit den § 78 Absatz 2 SGB XI und § 139 SGB V begründen. Bei gesetzlich Versicherten übernehmen die Pflegekassen bis 23 Euro pro Monat für einen Hausnotruf.
In unserem Pflege-Ratgeber finden Sie Informationen zur Kostenübernahme für einen Hausnotruf durch die Pflegeversicherung.
Pflegeberatung
Der Gesetzgeber räumt Pflegebedürftigen einen Anspruch auf eine umfassende und jeweils auf den konkreten Pflegefall bezogene Beratung ein. Diese finden direkt in Pflegestützpunkten, in Pflegeberatungsstellen und in den Pflegekassen statt.
Jedes halbe Jahr haben Pflegebedürftige außerdem das Recht auf eine Pflegeberatung in ihrer häuslichen Umgebung. Die Beratung muss durch eine zugelassene Pflegefachkraft durchgeführt werden. Auch pflegende Angehörige können kostenfrei an Pflegekursen teilnehmen.
Alle Pflegegrade im Überblick
- Pflegegrad 1
- Pflegegrad 2
- Pflegegrad 3
- Pflegegrad 4 (dieser Ratgeber)
- Pflegegrad 5
Kommentare
Kommentar schreiben